Portal pacjenta
Umów wizytę

Badanie AMH – nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej

Drugi odcinek z cyklu eksperckiego pt.: „AMH – Anti-Müllerian Hormone” czyli nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej, dotyczy oceny płodności kobiet na podstawie wyników badań hormonu antymüllerowskiego. Najnowsze doniesienia naukowe dowodzą, iż hormon AMH jest jednym z najlepszych wskaźników pozwalającym przewidzieć skuteczność metod wspomaganego rozrodu. W kolejnym odcinku Czytelnicy będą mieli okazję zapoznać się z podstawami diagnostyki płodności kobiet.

Serdecznie zapraszamy do lektury.

Badanie AMH – nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej

Wiek a płodność kobiety

Powszechnie wiadomo, że wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas jej komórek jajowych, a tym samym zdolność do posiadania potomstwa. Spadek płodności obserwuje się od 30 roku życia. Ryzyko nie uzyskania ciąży w okresie roku starań rośnie z 5 % (20 – 25 lat) do 30 % (35 – 38). Wiek kobiety i jej rezerwa jajnikowa wpływają na jakość komórek jajowych, ale jednocześnie nie wykazują ścisłej z nią korelacji. Badanie AMH jest niezbędne w ocenie indywidualnej szansy pary na zajście w ciążę, także wykorzystując metody wspomaganego rozrodu wspomaganego.

Dotychczas najlepiej poznanymi parametrami, odgrywającymi najważniejszą rolę w ocenie skuteczności metod wspomaganego rozrodu (czyli ART, ang. Assisted Reproductive Technology) w przypadku kobiety są:

  • wiek,
  • rezerwa jajnikowa,
  • jakość komórek jajowych.

W przypadku partnera: jakość nasienia (żywotność, stopień fragmentacji DNA plemnika).

Obecnie za pomocą takich parametrów jak: wiek kobiety, liczba pęcherzyków antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC), poziom hormonu antymüllerowskiego (ang. Anti-Müllerian Hormone, AMH), inhibina B, stężenie FSH w trzecim dniu cyklu, możemy ocenić odpowiedź organizmu kobiety na stymulację owulacji. Jednakże nadal informacja ta jest niewystarczająca; pacjenci z problemem niepłodności pragną uzyskać od klinicysty możliwie precyzyjną odpowiedź na szansę zajścia w ciążę.

Badanie AMH, czyli hormon antymüllerowski

Najnowsze doniesienia naukowe dowodzą, iż najlepszym parametrem celem precyzyjnej oceny szansy niepłodnych pacjentów na urodzenie dziecka jest hormon AMH [1]. Hormon antymüllerowski zwany inaczej substancją hamującą müllerowskie (ang. Müllerian-Inhibiting Substance, MIH) to dimeryczna glikoproteina należąca do grupy transformujących czynników wzrostu β [2,3]. Występuje on zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, ale odgrywa odmienną rolę u każdej z płci. U kobiet znamienną obecność AMH stwierdza się dopiero po okresie dojrzewania płciowego w komórkach ziarnistych pierwotnych pęcherzyków jajnikowych o średnicy 4-6 mm, gdzie jest produkowany [4,5].

Fakt wyłącznie jajnikowego pochodzenia AMH potwierdził La Marca i jego wsp. w pracy, w której poziom AMH był niewykrywalny u kobiet w okresie 3-5 dni po obustronnym usunięciu jajników [6]. Poziom AMH w surowicy odzwierciedla pulę małych pęcherzyków jajnikowych, o czym świadczy poprzedzenie spadku liczby wzrastających pęcherzyków obniżeniem wartości AMH we krwi obwodowej [7]. Największą jego ekspresję obserwuje się w pęcherzykach preantralnych i antralnych. AMH poprzez swoją aktywność parakrynną hamuje stymulowany przez FSH wzrost i rozwój pozostałych pęcherzyków pierwotnych, zapewniając jednocześnie selekcję pęcherzyka dominującego [8].

AMH w diagnostyce niepłodności

Stały poziom AMH w czasie cyklu miesiączkowego kobiety powoduje, iż AMH stanowi unikalny parametr endokrynologiczny, oceniający funkcje żeńskich gonad płciowych [6,8], idealny jako:

  • wskaźniki oceny płodności
  • parametr liczby rosnących pęcherzyków jajnikowych – marker rezerwy jajnikowej
  • czynnik prognostyczny przedwczesnego wygasania funkcji jajników.

AMH dostarcza informacji zarówno o puli i jakości pęcherzyków jajnikowych, jakim dysponuje kobieta w danym okresie dojrzałości płciowej. Wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas pęcherzyków jajnikowych, co odzwierciedlają wartości AMH we krwi krążącej. W czasie porodu noworodek płci żeńskiej posiada 1 do 2 milionów oocytów. W okresie dojrzewania pozostaje 300 do 500 tysięcy, z czego 498 tysięcy ulega atrezji. Zaledwie 400 – 500 oocytów dojrzewa i owuluje. Stężenie AMH obniża się wraz z wiekiem kobiety [9,10] do poziomu niewykrywalnego w okresie menopauzy [7,8]. Badanie poziomu AMH pozwala ocenić aktualną płodność kobiety i oszacować czas, w jakim będzie ona w stanie zajść w ciążę.

AMH nie wykazuje korelacji ze wskaźnikiem masy ciała, jakkolwiek wraz z wiekiem kobiety dochodzi do spadku jego poziomu, a wzrostu BMI, nie obserwuje się, aby występowała zależność między tymi parametrami, sugerując, iż odwrotna korelacja jest raczej drugorzędowa i podyktowana wiekiem kobiet [10]. Zmian stężenia AMH nie odnotowuje się również w sytuacjach, gdy dochodzi do spadku endogennych gonadotropin, takich jak: ciąża [6], podaż agonistów GnRH [11] oraz w przypadku przyjmowania przez kobietę tabletek antykoncepcyjnych [10-14]. Świadczy to, iż aktywność jajników jest niecykliczna, FSH-niezależna i trwa nawet w sytuacjach supresji przysadkowego FSH, udowadniając tym samym, iż poziom AMH odzwierciedla stały FSH-niezależny wzrost pierwotnych pęcherzyków jajnikowych[5].

AMH a przedwczesna menopauza

Ścisły związek wartości AMH z pulą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych dostarcza również innych istotnych informacji w diagnostyce zaburzeń funkcji jajników. U kobiet z hypogonadyzmem hypogonadotropowym poziomy AMH są prawidłowe, wskazując, iż proces rekrutacji pęcherzyków jajnikowych nie zostaje zniesiony [6], co zostało potwierdzone przez Van Elburga i wsp. w przypadku młodych niemiesiączkujących kobiet cierpiących na jadłowstręt psychiczny [15]. W przypadku zaś hypogonadyzmu hypergonadotropowego, cechującego się wtórnym brakiem miesiączki związanym z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników (ang. Premature Ovarian Failure, POF), poziomy AMH w surowicy są bardzo niskie, a nawet nieoznaczalne i ściśle korelują z ilością małych pęcherzyków jajnikowych [16].

Pomiar stężenia AMH odgrywa również istotną rolę w diagnostyce początkowego stadium przedwczesnego wygasania funkcji jajników. Również u prawidłowo jeszcze miesiączkujących kobiet z umiarkowanym wzrostem gonadotropin przysadkowych. Rozpoczynająca się niewydolność jajników w swoim pierwszym stadium może ujawnić się pod postacią nieregularnych cykli miesiączkowych (przejściowa niewydolność jajników) i w ciągu 3 do 10 lat przechodzi w stadium menopauzy [5,17]. Dotychczasowe badania wykazały, iż oznaczenie stężenia AMH pozwala precyzyjnie rozróżnić początkowe stadium POF z regularnymi cyklami miesiączkowymi od stadium przejściowej niewydolności jajników u pacjentek nie spełniających wszystkich kryteriów zespołu POF [5,18].

Etiologia wczesnej utraty pęcherzyków jajnikowych może mieć podłoże genetyczne, autoimmunologiczne, zapalne, spowodowane radio-, chemioterapią. Dodatnio korelujące wartości AMH z liczbą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych pozwalają na zastosowanie AMH jako precyzyjnego markera przedwczesnego wygasania funkcji jajników. Informacja, jaką dostarcza AMH umożliwia kobietom ocenę płodności, zaplanowanie przyszłego potomstwa. Pozwala podjąć decyzję o zabezpieczeniu płodności na później, poprzez kriokonserwację oocytów czy tkanki jajnikowej.

Długoterminowe badania naukowe wykazały, iż pomiar AMH stanowi niezawodny i wczesny marker uszkodzenia jajników, a obniżenie jego poziomu poprzedza zmiany innych parametrów funkcji gonad żeńskich [20-23]. Ocena gonadotoksyczności chemio- czy radioterapii za pośrednictwem AMH pozwoliłaby na ustalenie odpowiednich schematów postępowania klinicznego, indywidualnego dla każdej pacjentki, pozbawiając konieczności rozważenia kiedy należy zastosować strategię zachowania płodności [5].

AMH a zespół policystycznych jajników (PCOS)

Podwyższone wartości AMH obserwuje się u kobiet z zespołem policystycznych jajników (ang. Polycystic Ovary Syndrome, PCOS), co jest wynikiem wzmożonej syntezy i sekrecji AMH przez komórki ziarniste [7,24]. W stosunku do prawidłowych jajników, w gonadach policystycznych stężenie AMH w komórkach ziarnistych wykazuje się być 75 razy wyższe [25], co może być spowodowane zakłóceniem procesu folikulogenezy, prowadząc tym samym do nadmiernej akumulacji preantralnych i antralnych pęcherzyków jajnikowych [26].

Podwyższone wartości AMH obserwowane przed okresem dojrzewania u dziewczynek z wywiadem rodzinnym PCOS, jak również u dorastających kobiet z PCOS regularnie miesiączkujących, świadczyć mogą, iż zmiana w procesie rozwoju pęcherzyków zachodzi na etapie niemowlęctwa i wczesnego okresu dojrzewania, zanim dojdzie do klinicznego ujawnienia się fenotypu dysfunkcyjnych jajników [27,28]. Poziom AMH wykazuje ścisłą korelację z ciężkością przebiegu zespołu PCOS.

W policystycznych jajnikach obserwuje się 6 razy większą liczbę pęcherzyków pierwotnych w porównaniu do zdrowych jajników, co wynikać może z hamującego wpływu wysokich wartości AMH na zmniejszenie puli pierwotnych pęcherzyków, opóźniając tym samym proces starzenia się jajników [24]. AMH wydaje się być wysoce specyficznym i czułym parametrem diagnostycznym zespołu PCOS, mogącym zastąpić istotne kryterium diagnostyczne, jakim jest liczba pęcherzyków antralnych, znajdującym również zastosowanie w sytuacjach, gdy badanie USG jest niedostępne [29]. Pomiar stężenia AMH może być przydatny w ustaleniu terapeutycznego postępowania u kobiet z PCOS, jako czynnik predykcyjny odpowiedzi na cytrynian klomifenu czy też w ocenie skuteczności leczenia lekami poprawiającymi biologiczne działanie insuliny [30].

AMH a precyzyjna ocena rezerwy jajnikowej

Spadek funkcji reprodukcyjnych, spowodowany obniżaniem się wraz z wiekiem zapasu i jakości oocytów odzwierciedla się zmniejszeniem się wartości AMH. Udowadnia to, iż jest on idealnym markerem oceny rezerwy jajnikowej i wiarygodnym czynnikiem predykcyjnym przyszłego życia reprodukcyjnego. Innymi stosowanymi parametrami w analizie redukcji rezerwy jajnikowej są: wzrost poziomu FSH, spadek stężenia inhibiny B, liczby pęcherzyków antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC) w badaniu USG. Dotychczasowe prace naukowe wskazują, iż najbardziej precyzyjnym parametrem rezerwy jajnikowej jest AMH [5,9,31].

umów się

Chcę umówić wizytę

Cel badania rezerwy jajnikowej

Celem oceny rezerwy jajnikowej jest:

  • wykrycie pacjentek młodych z obniżoną rezerwą jajnikową – przyspieszone leczenie
  • wykrycie pacjentek w średnim wieku, które nadal posiadają wartościowe komórki jajowe – ustalenie dalszego postępowania klinicznego
  • wykluczenie pacjentek, które nie mają szansy na uzyskanie ciąży (koszty leczenia, uciążliwość)

Badanie AHM przed stymulacją hormonalną

W 2002 Seifer i wsp. wykazali związek pomiędzy stężeniem AMH a odpowiedzią jajników na stymulację gonadotropinami [32]. Doniesienie to rozpoczęło lawinę badań naukowych. W efekcie wykazano, iż AMH stanowi czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji owulacji. Co za tym idzie pozwala przewidzieć efekt leczenia za pomocą metod rozrodu wspomaganego. Stałość wartości AMH w czasie cyklu miesiączkowego u kobiety pozwala na zastosowanie go jako niezależnego markera odpowiedzi jajnikowej w procesie kontrolowanej stymulacji owulacji w metodach ART [5,33].

AMH odzwierciedla prawdopodobną reakcję gonad żeńskich na proces stymulacji analogami gonadotropin. Pozwala to lekarzom na przewidzenie zarówno słabej, jak i nadmiernej odpowiedzi na stymulację, umożliwiając jednocześnie dostosowanie odpowiednich dawek farmakologicznych. Zapewnia to uzyskanie efektu leczenia w przypadku kobiet z POF oraz zapobiega wystąpieniu zespołu hiperstymulacji jajników (ang. Ovarian Hiperstymulation Syndrome, OHSS) [34-35].

AMH a szansa na urodzenia dziecka

Kolejnym krokiem w badaniach naukowych stała się chęć znalezienia odpowiedzi na pytanie od pacjentów: „Jaką mamy szansę na urodzenie dziecka?”. Prowadzono badania naukowe nad korelacją wartości AMH a morfologią zarodka, częstością występowania aneuploidii [37]. W 2009 roku Nelson i jego wsp. przeprowadzili prospektywne badanie 340 pacjentek podchodzących do IVF. Wykazali znaczny wzrost częstości urodzeń wraz ze zwiększeniem się wartości AMH w surowicy. Jednak takie wyniki mogły mieć związek z pozytywną korelacją stężeń AMH i wysokiej liczby uzyskanych oocytów [33].

Tymczasem Łukaszuk i wsp. w przeprowadzonym badaniu potwierdzili wyniki Nelsona, wskazując na istotny statystycznie związek wartości AMH z częstością urodzeń u kobiet poddanych IVF [1]. To największe dotychczas przeprowadzone badanie, oparte o grupę 607 pacjentek. Badanie wykazało, iż szanse na urodzenie dziecka są największe przy wartościach AMH powyżej 2,4 ng/ml. Dwukrotnie niższe gdy AMH znajdowało się w granicach 1ng/ml, zaś najniższe przy AMH poniżej 0,2 ng/ml. Poza tym wartości AMH powyżej 1,4 ng/ml dawały 4-krotny wzrost szansy urodzenia dziecka w porównaniu do sytuacji, gdy AMH wynosiło 0,6 ng/ml [1]. Dodatkowo oceniając wiek pacjentek, szanse urodzenia dziecka u kobiet powyżej 37 roku życia były o 50% niższe w porównaniu do kobiet poniżej 35 roku życia [1]. Różnica w częstości ciąż w zależności od wieku pacjentek wynosiła 30,9% w grupie z wysokimi poziomami AMH, a 26,6% w przypadkach z obniżoną rezerwą jajnikową (AMH 0,6-1,4 ng/ml) [1].

Wyniki badania wykazują, iż AMH może stanowić prawie idealny parametr, pozwalając na precyzyjne określenie szansy pacjentów w uzyskaniu dziecka. Pomaga również w ustaleniu odpowiedniej strategii postępowania klinicznego w ośrodkach zajmujących się rozrodem wspomaganym.

Wynik badania AMH w leczeniu niepłodności

Podsumowując, hormon antymüllerowski odgrywa znaczącą rolę w procesie folikulogenezy i steroidogenezy, pozwalając coraz lepiej zrozumieć patofizjologię żeńskich gonad płciowych. Poznanie zależności między poziomem AMH i puli pęcherzyków jajnikowych, pozwala precyzyjnie ocenić płodność pacjentki w różnym jej okresie życia. Również oszacować czas na założenie rodziny dla kobiet realizujących karierę zawodową. Znając poziom rezerwy jajnikowej, można zaplanować odpowiednią strategię postępowania klinicznego w przypadku pacjentek onkologicznych, czy z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników.

Ścisła korelacja z ilością pierwotnych pęcherzyków jajnikowych umożliwia ocenę spodziewanej odpowiedzi jajników na stymulację analogami gonadotropin w programach rozrodu wspomaganego. Zapewniając tym samym możliwość ustalenia skutecznego schematu stymulacji owulacji z uzyskaniem jak największej liczby pęcherzyków jajnikowych, jednocześnie pozbawionego działań niepożądanych. Ostatnie badania wykazują, iż posługując się AMH można przewidzieć szansę na urodzenie dziecka. Także zaproponować właściwe postępowanie terapeutyczne indywidualne dla każdej niepłodnej pary, zgłaszającej się do kliniki leczenia niepłodności.

Wiele jednak kwestii dotyczących fizjologii AMH i jego klinicznej roli pozostaje nadal niewyjaśnionych i wymaga dalszych badań. Przyszłe prace naukowe skupiają uwagę na pozajajnikowym znaczeniu AMH. Zlokalizowano receptory dla AMH typu II w tkankach poza jajnikami, takich jak endometrium, ludzkie komórki linii nowotworowych, pochodzenia szyjkowego, endometrialnego, nabłonka jajnikowego, czy też gruczołu piersiowego [38-43].

AKTUALNOŚCI I WIEDZA

Przeczytaj także

Kontakt

Jak się z nami skontaktować

Szybki kontakt

Infolinia

+48 (58) 58 58 800

pn-pt.: 7:00 - 20:00
sb.: 7:00 - 15:00

invicta@invicta.pl

Formularz kontaktowy