Niepłodność męska – leczenie

Zalecenia ogólne

Na płodność u mężczyzn ma wpływ wiele czynników. Chcąc zachować płodność mężczyźni powinni unikać sytuacji stresowych, czynników fizycznych i chemicznych często spotykanych w środowisku pracy: wysokiej temperatury, promieniowania X, wibracji, pestycydów, ołowiu, kadmu, magnezu, rtęci, acetonu, estrów, toluenu, gazów znieczulających. Istotne jest wystrzeganie się palenia papierosów, nadużywania alkoholu, kofeiny, stosowania innych używek, anabolików i steroidów androgenowych, czy spożywania leków mających negatywny wpływ na proces spermatogenezy, jakość, liczbę oraz ruchliwość plemników. Niezwykle ważnym zaleceniem jest redukcja otyłości. Przy BMI powyżej 30 występują zaburzenia erekcji, produkcji nasienia, jakości plemników. Należy jednak zwrócić uwagę, iż czynnikiem ryzyka niepłodności męskiej jest nie tylko otyłość ale również niedowaga. Rekomenduje się odpowiedni, zrównoważony wysiłek fizyczny z unikaniem intensywnych ćwiczeń wytrzymałościowych.

Istotną rolę w leczeniu niepłodności odgrywa także odpowiednie odżywianie. Badania wykazały, iż niepłodność najczęściej dotyczy populacji stosującej dietę cholesterolową, czyli z niską zawartością tłuszczów, wegetarian, a także osób unikających czerwonego mięsa, produktów mlecznych, pszennych, ryb, jaj. Nadmierna zawartość warzyw i owoców w diecie oraz niezdrowy styl życia – pomijanie spożywania porannych posiłków, jedzenie w pośpiechu to również czynniki negatywnie wpływające na płodność. Niedoborowa dieta, pozbawiona dostarczania odpowiednich ilości kcal dziennie prowadzi do obniżenia popędu seksualnego u mężczyzn, zaburzeń ruchliwości oraz żywotności plemników. Natomiast dieta wegetariańska nie dostarcza odpowiednich ilości kcal zalecanych w ciągu dnia, pozbawia wysokiej jakości białka, tłuszczu, cholesterolu, żelaza, cynku, witaminy B12 oraz węglowodanów, dostarcza zaś nadmierne ilości włóknika, izoflawonów, karotenoidów, tym samym negatywnie wpływając na płodność.

Dieta a płodność

W zachowaniu płodności niezwykle istotna jest zbilansowana dieta, bogata w produkty pełnoziarniste, o zrównoważonej ilości tłuszczów zwierzęcych, włóknika, bogata w wielonienasycone tłuszcze roślinne, selen i cynk oraz witaminy B, C, D i E.

Niektóre przyczyny niepłodności męskiej mogą lub wręcz powinny być leczone farmakologicznie. Podczas takiego leczenia nie należy zapominać jednak o zaleceniach ogólnych związanych z odpowiednią dietą oraz poziomem aktywności fizycznej.

Leczenie farmakologiczne wskazane jest w przypadku:

  • przeciwciał przeciwplemnikowych
  • zaburzeń hormonalnych
  • zaburzeń życia płciowego (np. z impotencją)
  • stanów zapalnych męskiego układu rozrodczego

W przypadku niektórych zaburzeń płodności u mężczyzn można indywidualnie rozpatrzyć przeprowadzenie leczenia chirurgicznego. Należy jednak pamiętać, że leczenie takie ma bardzo ograniczony wpływ na poprawę płodności nasienia oraz zwiększenie szansy na naturalną koncepcję.

Leczenie chirurgiczne można zastosować w przypadku takich schorzeń, jak:

  • Zarośnięcie najądrzy – wyniki leczenia chirurgicznego w przypadku zarośnięcia najądrzy są różne i zależą od przyczyny, czasu trwania zarośnięcia i doświadczenia chirurga. Ogólny wskaźnik przywrócenia drożności po operacji wynosi około 10-15% wykonanych zabiegów.
  • Zarośnięcie nasieniowodu – schorzenie tego typu najczęściej spotyka się po przecięciu nasieniowodu, a przywrócenie drożności udaje się uzyskać w 80-90% przypadków.
  • Niedrożność przewodu wytryskowego – po leczeniu chirurgicznym tego typu schorzenia plemniki pojawiają się w ejakulacie u 80% mężczyzn, a wskaźnik zapłodnienia u partnerek wynosi ok. 33%.
  • Zaburzenia ejakulacji – leczenie chirurgiczne zaburzeń ejakulacji jest rzadko stosowane. Najczęściej w takich sytuacjach plemniki do zapłodnienia pobiera się z pęcherza.
  • Zaburzenia wzwodu – istnieje możliwość wszczepienia protezy prącia, które umożliwia partnerowi przekazanie kobiecie nasienia w czasie normalnego stosunku płciowego.
  • Żylaki powrózka nasiennego – występują u 15% populacji ogólnej. Żylaki powrózka nasiennego to poszerzone żyły jądrowe, które zapewniają odpływ krwi z jąder. Leczenie operacyjne polega na zamknięciu światła zmienionego naczynia (żył jądrowych) pod kontrolą radiologiczną za pomocą opasek, balonów, czy skleroterapii. Leczenie chirurgiczne żylaków powrózka nasiennego poprawia parametry nasienia, zwiększając odsetek uzyskanych ciąż w pierwszym roku po leczeniu do 45%.

Wieloletnie doświadczenia kliniczne w zastosowaniu technik rozrodu wspomaganego pozwoliły zaobserwować, iż na niepowodzenia z nimi związane ma wpływ wiele czynników, pochodzenia zarówno matczynego jak i ojcowskiego. Dotychczas cała uwaga skupiała się na komórce jajowej oraz badaniach pozwalających ocenić jej morfologię, funkcjonalność, dojrzałość, umożliwiając tym samym ocenę jakości uzyskanego oocytu. Należy jednak pamiętać, iż 50% przyczyn niepłodności stanowi czynnik męski. To męska komórka płciowa nadal kryje w sobie wiele nieodkrytych tajemnic, wywierając wpływ na ostateczny wynik procesu zapłodnienia. Istotny problem w przypadku plemnika stanowią odpowiednie procedury diagnostyczne umożliwiające wnikliwą jego analizę.

Nowoczesne techniki rozrodu wspomaganego opierają się na wyborze najlepszej jakości plemnika, aby proces zapłodnienia komórki jajowej i rozwoju zarodka wraz z jego przeniesieniem do jamy macicy, zakończył się powodzeniem. Wskazuje na ten fakt już od dawna znana klasyczna metoda zapłodnienia in vitro, w której uzyskane w drodze laboratoryjnego oddzielenia od plazmy nasienia, metodą wirowania na nieciągłym gradiencie, ruchome plemniki, umieszczane są na jednym podłożu z komórka jajową. W drodze naturalnej selekcji, w wyniku interakcji z osłonką przejrzystą, plemnik, zdolny do jej penetracji, wnika do komórki jajowej i zapładnia ją. W dotychczas najczęściej stosowanej technice – iniekcji docytoplazmatycznej plemnika do komórki jajowej – ICSI – selekcję przeprowadza embriolog, który dokonuje mikroskopowej oceny budowy plemnika – główki, szyjki, witki, zgodnie z kryteriami WHO 2010, wybierając najlepszy z puli plemników do zapłodnienia. Metoda ICSI nie jest jednak idealna – stosowane niewielkie powiększenie mikroskopowe, bo zaledwie 200-400x, pozwala na zaobserwowanie jedynie większych defektów morfologicznych plemnika, pozbawiając zaś możliwości detekcji malformacji struktur komórkowych wewnątrz główki plemnika. Zatem wyselekcjonowany, wyglądający prawidłowo plemnik, może posiadać nieprawidłowości strukturalne, mogące wywierać negatywny wpływ na rozwój zarodka i w efekcie uzyskanie ciąży.

Również metoda IMSI nie stanowiła znaczącego postępu. W metodzie tej oceniano jedynie obecność wakuoli obecnych w główce plemnika. Niejednoznaczne wyniki uzyskane tą metodą zostały jednoznacznie podważone przez prace ośrodków japońskich. Udowodniono w nich, że obecność specyficznych wakuoli w główkach plemników ludzkich jest ich naturalnym etapem rozwoju – bez związku z jakimikolwiek patologiami.

Wysunięta hipoteza spowodowała chęć poszukiwania precyzyjniejszej metody diagnostycznej męskiej komórki płciowej. Nową techniką, pozbawioną wad towarzyszących ICSI, pozwalającą na analizę morfologiczną plemnika przeprowadzaną w czasie rzeczywistym, pod dużym powiększeniem jest MSOME (ang. Motile Sperm Organelle Morphology Examination), polegająca na badaniu struktur morfologicznych główki ruchomego plemnika. Dokładną analizę budowy plemnika zapewnia zastosowane w badaniu powiększenie mikroskopowe rzędu do 1400 razy (błędnie określanych na 6600, a nawet 10 000x). W MSOME dokonuje się oceny sześciu organelli komórkowych plemnika: akrosomu, jądra, regionu zaakrosomalnego, szyjki, mitochondriów, ogona. Kryteria prawidłowego morfologicznie plemnika to:

  • jądro – kształt (gładkie, symetryczne i owalne) oraz zawartość chromatyny (jednorodna masa pozbawiona wpukleń, nie więcej niż jedna wakuola zajmująca mniej niż 4% powierzchni jądra)
  • akrosom oraz region zaakrosomalny – obecne, pozbawione fragmentów, pęcherzyków.
  • mitochondria – obecne, pozbawione podziałów, uporządkowane.
  • szyjka – pozbawiona nieprawidłowości, kropli cytoplazmatycznych
  • ogon – nieprawidłowy, gdy zwinięty, krótki, złamany, podwójny.

Morfologicznie prawidłowy plemnik posiada prawidłowe jądro, akrosom, region zaakrosomalny, mitochondria, szyjkę i ogon oraz nie stwierdza się obecności cytoplazmatycznych i pozacytoplazmatycznych kropli wokół główki. Po tak dokonanej selekcji, prawidłowy morfologicznie plemnik poddawany jest iniekcji do komórki jajowej. Wykorzystane w procedurze zapłodnienia pozaustrojowego połączenie tych dwóch metod stworzyło technikę IMSI-MSOME (ang. Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection, IMSI), czyli docytoplazmatyczne podanie morfologicznie prawidłowego plemnika do komórki jajowej po wstępnej ocenie jego struktur komórkowych (MSOME). Precyzyjna selekcja najlepszego plemnika pozwala uzyskać zdecydowanie wyższy odsetek wysokiej jakości zarodków, implantacji oraz ciąż klinicznych w porównaniu ze standardową metodą ICSI. Nieprawidłowy plemnik może hamować na wielu poziomach rozwój zarodka, co obserwuje się już po procesie implantacji, przyczyniając się do niepowodzeń rozwoju i poronień. Dlatego też obserwuje się istotnie mniejszy odsetek występowania poronień po IMSI niż po ICSI. Selekcja ruchomego plemnika o prawidłowej morfologii jądra wywiera pozytywny wpływ na wyniki uzyskanych ciąż klinicznych u pacjentów z wcześniejszymi niepowodzeniami po zastosowaniu konwencjonalnej metody ICSI. Zaobserwowano również poprawę odsetka implantacji i narodzin. Uważa się, iż duże powiększenie w technice MSOME przy ocenie plemnika pozwala na wykrycie i wyeliminowanie plemników, zawierających wakuole jądrowe, mogące świadczyć o molekularnych defektach odpowiedzialnych za nieprawidłowości w przebudowie chromatyny podczas dojrzewania plemnika i prowadzić do uszkodzeń DNA. Procedura IMSI-MSOME jest szczególnie polecana w przypadku:

  • teratozoospermii – plemników o nieprawidłowej budowie
  • zwiększonej fragmentacji DNA plemników
  • pobierania plemników z jądra lub najądrza
  • niepowodzeń wcześniejszych zabiegów ICSI

Zastosowanie wysokospecjalistycznej techniki IMSI-MSOME daje szansę wielu niepłodnym parom z niskimi parametrami nasieniania, mimo wielu niepowodzeń standarowej procedury ICSI, na uzyskanie wysokiej jakości zarodków i posiadanie własnego potomstwa. W trosce o swoich pacjentów, Klinika Leczenia Niepłodności INVICTA, pragnąc zapewnić najwyższą jakość procedur diagnostycznych i leczniczych niepłodności, wprowadziła możliwość wykonania techniki IMSI-MSOME.

Jedną z przyczyn niepłodności męskiej lub całkowitej niemożności spłodzenia potomstwa są choroby nowotworowe. Radioterapia oraz chemioterapia nie oznaczają jednak końca marzeń o ojcostwie. Obecnie coraz częściej specjaliści, do których trafiają mężczyźni z chorobami nowotworowymi (szczególnie w przypadków nowotworów jądra) zwracają pacjentom uwagę na możliwość skorzystania z mrożenia nasienia oraz tzw. depozytu nasienia jeszcze przed rozpoczęciem leczenia.

Depozyt rekomenduje się także młodym mężczyznom dotkniętym nowotworem, którzy nie mają stałych partnerek ani nie planują potomstwa w najbliższych latach. Przechowywanie w bankach nasienia zdrowego ejakulatu gwarantuje zabezpieczenie płodności na wiele lat.

Nasienie przechowywane w depozycie nawet po latach może zostać wykorzystywane do technik zapłodnienia pozaustrojowego (jak np. in vitro) i dać mężczyźnie po leczeniu choroby nowotworowej (chemio-czy radioterapii) szansę zostania biologicznym ojcem.

Bank nasienia i depozyt nasienia to rozwiązania dla osób, które z różnych powodów medycznych chcą zdeponować swoje nasienie w miejscu, gdzie jest to możliwe. Banki nasienia funkcjonują w ramach większości klinik leczenia niepłodności na świecie. Skorzystać z nich mogą zarówno mężczyźni, jak i kobiety np. przed planowanymi zabiegami inseminacji oraz in vitro, w przypadku bezpłodności partnera lub dla zabezpieczenia płodności przed leczeniem przeciwnowotworowym. Bank nasienia mogą odwiedzić również wszyscy Ci mężczyźni, którzy chcą pomóc niepłodnym parom w uzyskaniu potomstwa poprzez oddanie nasienia do depozytu.

Nasienie do depozytu oddawane jest w wyniku masturbacji. Mężczyzna, który pragnie zostać anonimowym dawcą badany jest w kierunku chorób infekcyjnych i przenoszonych drogą płciową (HIV, HCV, HBV, CMV, kiła, chlamydia, dwoinka rzeżączki). Dawcami są zazwyczaj młodzi mężczyźni, od 18 do 40 roku życia. Para zainteresowana skorzystaniem z banku nasienia dobiera dawcę pod kątem cech psychofizycznych, jakie sama reprezentuje tj.: wykształcenia, wzrostu, masy ciała, karnacji, grupy krwi, czynnika Rh, koloru oczu, włosów. Dane osobowe dawcy, jak i dane osób korzystających z banku nasienia objęte są tajemnicą.

Nasienie dawcy wykorzystywane jest do technik zapłodnienia pozaustrojowego po odpowiednim czasie karencji, czyli po wykonaniu odpowiednich badań wirusologicznych, mikrobiologicznych oraz genetycznych.

Kiedy skorzystać z banku nasienia?

  • przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego (radioterapia, chemioterapia),
  • przed zabiegami urologicznymi, przy których istnieje ryzyko utraty płodności,
  • gdy jako anonimowy dawca chcesz pomóc parom od lat starającym się o dziecko i leczącym się na niepłodność partnerską.