Leczenie specjalistyczne

U niektórych par konieczne może okazać się wykorzystanie zaawansowanych metod leczenia takich jak zapłodnienie pozaustrojowe oraz towarzyszące mu procedury dodatkowe.
INVICTA jest liderem w zakresie skuteczności programów in vitro. Zespół lekarski pracuje pod kierownictwem prof. Krzysztofa Łukaszuka postępując zgodnie z założeniami Autorskiego Modelu Leczenia Niepłodności – Fertility Excellence. Kliniki INVICTA zapewniają Pacjentom dostęp do wszystkich, uznanych za skuteczne, metod i procedur terapeutycznych. Wprowadza także własne rozwiązania, dostosowane do indywidualnych potrzeb leczących się par.

In vitro krok po kroku

Zapłodnienie pozaustrojowe IVF jest metodą stosowaną w przypadku niedrożności lub zrostów w jajowodach, endometriozy, obniżonej rezerwy jajnikowej, nieskutecznego leczenia dotychczasowego i wieloletniej niepłodności o nieznanej przyczynie. Proponuje się ją również w  przypadku przedwczesnego wygaśnięcia funkcji jajników, kiedy skorzystać można z komórek jajowych dawczyni.

Na czym polega in vitro?

Metoda polega na zapłodnieniu komórki jajowej poza organizmem kobiety (in vitro). W pierwszej kolejności kobieta przyjmuje leki stymulujące jajniki i indukujące owulację. Następnie – gdy pęcherzyki z komórkami jajowymi dojrzeją, przeprowadzany jest zabieg ich pobrania (tzw. pick-up). W tym samym czasie mężczyzna oddaje nasienie. Materiał pobrany od obojga partnerów jest następnie przygotowywany i selekcjonowany. Po kilku – kilkunastogodzinnym pobycie komórek jajowych na specjalnym podłożu hodowlanym w inkubatorze, embriolodzy umieszczają w tym samym miejscu plemniki. Po 8-20 godzinach można stwierdzić, czy doszło do zapłodnienia. W piątym dniu rozwoju zarodków (czasami w drugim lub trzecim dniu), za pomocą specjalnego cewnika umieszcza się w macicy kobiety jeden, dwa lub trzy z nich (liczba zależy od wieku i stanu zdrowia kobiety). Po zagnieżdżeniu się zarodka i stwierdzeniu ciąży, pacjentka powinna pozostać pod kontrolą lekarską. W większości przypadków (głównie ze względu na zaawansowany wiek pacjentek) zaleca się wykonanie badań prenatalnych. Obecnie w wiodących ośrodkach leczenia niepłodność odchodzi się od opisanej metody klasycznego zapłodnienia pozaustrojowego ze względu na jej zdecydowanie niższą skuteczność w stosunku do techniki ICSI, opisanej dalej.

ICSI – Docytoplazmatyczne podanie plemnika do komórki jajowej

Procedura ta jest uzupełnieniem programu zapłodnienia pozaustrojowego. Stosowana jest w przypadkach, gdy w wyniku uprzednio stosowanych metod nie uzyskano zarodków. Dotyczy to szczególnie sytuacji gdy badania nasienia wskazują na poważne zaburzenia liczby (obecne są pojedyncze plemniki w nasieniu), ruchliwości lub budowy plemników.

Początkowe etapy zastosowania tej procedury leczenia są podobne do klasycznego programu IVF pacjentka poddawana jest stymulacji hormonalnej a następnie punkcji jajników. Wybrane komórki jajowe są następnie umieszczane w naczynkach hodowlanych i oglądane pod specjalnym mikroskopem. Procedura ICSI wymaga zastosowania technik mikromanipulacji. Za pomocą mikroigły komórka jest nakłuwana i do jej wnętrza jest wprowadzany uprzednio wybrany pojedynczy plemnik. Technika ta zwiększa szanse na uzyskanie zapłodnionej komórki jajowej. Zabieg ICSI jest uważany za bezpieczny, tj. nie niesie podwyższonego ryzyka nieprawidłowego rozwoju dziecka. Na całym świecie wykonano już miliony takich zabiegów, a wśród urodzonych dzieci nie wykazano wyraźnego wzrostu ryzyka wad wrodzonych. Szczególnie, gdy leczenie metodą ICSI przeprowadzone jest u pary, gdzie parametry nasienia nie wykazują skrajnej patologii.

Embriotransfer to przeniesienie zarodka bądź zarodków (w zależności od indywidualnej sytuacji klinicznej pacjentki oraz jej wymagań) za pomocą specjalnego cewnika do macicy. Wykonuje się go pod kontrolą USG po 5 (czasem 2 lub 3) dniach od zabiegu pobrania oocytów.

Przeniesienie zarodków do jamy macicy odbywa się w tym przypadku bez konieczności stymulacji pacjentki. Stosowany jest natomiast specjalny protokół leczniczy optymalnie przygotowujący śluzówkę macicy do przyjęcia zarodków (implantacji).

IMSI-MSOME (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection with Motile Sperm Organelle Morphology Examination)

Procedura zakłada wprowadzenie do komórki jajowej plemnika o szczegółowo ocenionej morfologii. Analizy dokonuje się z wykorzystaniem nowoczesnego sprzętu mikroskopowego, w dużym powiększeniu. Plemnik przed wprowadzeniem do komórki jajowej jest szczegółowo oceniany pod kątem liczby, jakości, rozmieszczenia wakuoli na jego powierzchni oraz jego kształtu, co pozwala na wybranie najlepszego pod względem oceny wizualnej plemnika.

Procedura zalecana jest pacjentom, u których stwierdzono teratozoospermię, nieprawidłową morfologię plemników w badaniu nasienia z wykorzystaniem testu HOS (test hypoosmotyczny) oraz techniki MSOME. Technika IMSI-MSOME w porównaniu ze standardową techniką ICSI istotnie zmniejsza odsetek poronień w tej grupie pacjentów, nie wyklucza jednak ryzyka obecności aneuploidii w plemniku.

FAMSI – docytoplazmatyczna iniekcja funkcjonalnie prawidłowego zaktywowanego akrosomalnie, morfologicznie prawidłowego plemnika

Technika ta pozwala na wprowadzenie do komórki jajowej plemnika o szczegółowo ocenionej morfologii (jak w technice IMSI-MSOME) oraz dodatkowo ocenionego przyżyciowo pod kątem ryzyka obecności fragmentacji DNA. Procedura pozwala zmniejszyć ryzyko wybrania plemnika z obecnymi aneuploidami.

Metoda ta zalecana jest pacjentom, u których stwierdzono teratozoospermię, nieprawidłową morfologię plemników w badaniu nasienia z wykorzystaniem testu HOS (test hypoosmotyczny) oraz techniki MSOME, a także nieprawidłowy wynik badania fragmentacji DNA plemnika.

Metoda FAMSI została opracowana w Laboratorium Badawczo-Rozwojowym INVICTA w 2010 r.

IVM – in vitro maturation – dojrzewanie komórek jajowych

Jest to metoda umożliwiająca dojrzewanie komórek jajowych poza organizmem kobiety. Skraca to czas trwania etapu stymulacji hormonalnej jajników, który może być nawet całkowicie zaniechany lub ograniczony jedynie do 3-6 dni. Metoda stosowana jest z powodzeniem przede wszystkim u pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCO). Odsetek ciąż po zastosowaniu leczenia z wykorzystaniem techniki IVM w porównaniu do standardowego programu in vitro jest jednak niższy i wynosi około 25% na cykl. Metoda IVM, mimo niższej skuteczności, wydaje się być bardziej bezpieczna dla pacjentki z PCO, ze względu na ryzyko wystąpienia hiperstymulacji w przypadku prowadzenia u nich standardowego postępowania.

Przedłużona hodowla zarodków do stadium blastocysty może zwiększać znacznie szanse na uzyskanie pozytywnego wyniku leczenia. Zarodki podawane są wówczas w 5 dniu od dnia pobrania komórek jajowych. Hodowane są one w specjalnie do tego celu przeznaczonych mediach. Blastocysta jest ostatnim etapem rozwoju zarodka, który może on osiągnąć w warunkach laboratoryjnych.
Hodowla zarodków do stadium blastocysty zwiększa znacznie szansę na uzyskanie pozytywnego wyniku leczenia:

  • zarodki w stadium blastocysty mają wyższy współczynnik implantacji niż te 6-8 komórkowe (blastocysta – 50,5%, zarodek w 2 lub 3 dniu hodowli – 30.1%, P<0.01),
  • przy tej samej liczbie podanych zarodków, transfer blastocyst daje znacząco wyższy współczynnik żywych urodzeń (29% – dzień 3, 36% – blastocysty),
  • w przypadku podania blastocysty lekarze mają możliwość wyboru do transferu lepszych jakościowo zarodków,
  • wydłużenie hodowli pozwala na dokładniejszą synchronizację pomiędzy zarodkiem a endometrium w momencie transferu,
  • w przypadku takiej potrzeby, diagnostyka preimplantacyjna PGD czyli badanie materiału DNA zarodków daje więcej informacji niż w przypadku embriony 2-3 dniowego.

Wydłużona hodowla zarodków daje szansę na uzyskanie zarodka(ów) w stadium blastocysty, jednak nie gwarantuje osiągnięcia tego stadium. Sporadycznie może się zdarzyć, że transfer nie będzie możliwy ze względu na brak zarodków w 5 lub 6 dobie. Liczba zarodków zakwalifikowanych do mrożenia w pojedynczym cyklu jest też w przypadku wydłużonej hodowli nieco mniejsza niż w przypadku hodowli do 2-3 doby.

U części mężczyzn, u których na skutek np. stanów zapalnych lub wrodzonego braku nasieniowodów, nie stwierdza się plemników w nasieniu, szansą na posiadanie własnego potomstwa może być punkcja jąder lub najądrzy (TESA/PESA), dzięki której uzyskuje się plemniki (jeżeli są one tam obecne). Pobranie materiału przeprowadzane jest w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Z pobranego materiału izoluje się w warunkach laboratoryjnych komórki będące wczesną formą plemników lub dojrzałe plemniki. W 75% przypadków można uzyskać zdrowe plemniki, nadające się do zapłodnienia komórki jajowej metodą ICSI.

U niektórych pacjentek, mimo podawania do jamy macicy prawidłowo rozwijających się zarodków nie dochodzi do ich implantacji. W takich przypadkach w kolejnym cyklu leczenia można zastosować tzw. “assisted hatching”. Jest to procedura wykonywana bezpośrednio przed embriotransferem w laboratorium in vitro, dzięki której zarodkom łatwiej jest oswobodzić się (“wykluć”) z otaczającej je osłonki. Hodowla zarodka w warunkach in vitro może prowadzić do pogrubienia jego osłonki przezroczystej, co wywołuje trudności w wylęganiu się blastocysty, a w konsekwencji również w zagnieżdżaniu się zarodka w jamie macicy. Assisted hatching polega na przerwaniu ciągłości osłonki przezroczystej, przy użyciu metod: mechanicznego przecięcia, enzymatycznego wytrawienia, zastosowania technik laserowych.

Plemniki wykorzystywane w metodach zapłodnienia pozaustrojowego wymagają odpowiedniego przygotowania. Za pomocą technik izolacji plemników z nasienia następuje: oddzielenie plemników od plazmy nasienia, usunięcie substancji hamujących zdolność do zapłodnienia, zapoczątkowanie procesów ułatwiających zapłodnienie komórki jajowej, selekcja plemników o prawidłowej morfologii i ruchliwości, usunięcie bakterii, wirusów, selekcję plemników z męskim i żeńskim chromosomem.

Najczęściej stosowanymi technikami izolacji plemników są:

  • płukanie nasienia
  • separacja plemników na nieciągłym gradiencie podłoża
  • migracja wstępująca – ang. swim up

Najczęściej wykorzystywaną metodą jest separacja plemników wykorzystująca proces wirowania na nieciągłym gradiencie Percollu (ang. Density Gradient Centrifugation), która pozwala na uzyskanie jednolitej populacji prawidłowych plemników, oddzielenie plemników od pozostałych elementów morfotycznych nasienia oraz niewielkie ryzyko utraty nielicznych plemników przy niewielkiej ich liczbie w ejakulacie.

Czy wiesz, że ....

Klinika INVICTA jako pierwsza w Polsce, wykonała w 2008 r. Badanie Sepracaji Plemnika we własnych Laboratoriach Medycznych!

Mrożenie tkanki jajnikowej jest innowacyjną metodą, ponieważ daje pacjentkom narażonym na inwazyjne zabiegi lub agresywna terapię przeciwnowotworową możliwość odzyskania płodności, jakiej wcześniej nie zapewniała im żadna inna metoda leczenia.
Mrożenie tkanki jest najbardziej przydatne w kilku przypadkach, m.in.:

  • W celu zachowania płodności oraz funkcji hormonalnych pacjentek z chorobą nowotworową przed rozpoczęciem chemio i radioterapii.
  • Jako szansa dla młodych kobiet z zespołem Turnera na urodzenie własnego dziecka.
  • Jako metoda zachowania statusu hormonalnego u kobiet z niedoborem estrogenów.
Pierwszy w Polsce zabieg pobrania i zamrożenia tkanki jajnikowej metodą witryfikacji przeprowadzono w Klinice Leczenia Niepłodności INVICTA, 21 listopada 2009 roku. Do dziś jest to jedyna placówka w Polsce wykonująca tę procedurę medyczną. Tym samym Zespół Kliniki Leczenia Niepłodności INVICTA dołączył do grona specjalistycznych ośrodków z Francji, Niemiec i Japonii, gdzie dotychczas tego typu procedury były stosowane.

INVICTA jako pierwsza w Polsce wprowadziła i stosuje rutynowo mrożenie komórek jajowych metodą witryfikacji od września 2003 roku. Komórki jajowe do procedury mrożenia uzyskuje się po stymulacji hormonalnej pacjentki poddanej zabiegowi zapłodnienia pozaustrojowego. Następnie zapłodnieniu podlega część komórek jajowych, a pozostałe są zamrażane. W tradycyjnej, wcześniej stosowanej metodzie, zapłodnieniu podlegały wszystkie komórki jajowe. Można było uzyskać w ten sposób nawet do kilkudziesięciu zarodków, z których dwa lub trzy podawano podczas transferu, a pozostałe podlegały zamrożeniu. W nowej metodzie, po niepowodzeniu pierwszego zabiegu, odpowiednia ilość zamrożonych wcześniej komórek jajowych jest poddana rozmrożeniu i zapłodnieniu, a rozwijające się zarodki są podawane do jamy macicy przyszłej matki. Dzięki witryfikacji można korzystać z całego zapasu uzyskanych wcześniej komórek jajowych, ponieważ przy zastosowaniu tej metody ich przeżywalność sięga 95%. Odsetek ciąż uzyskiwanych przy użyciu komórek rozmrożonych jest porównywalny z osiąganym przy użyciu komórek świeżych. W przypadku powodzenia zabiegu i decyzji o zakończeniu rozrodu zamrożone komórki jajowe mogą być podane innym pacjentkom lub zniszczone bez wątpliwości natury etycznej.

Stymulacja hormonalna stosowana w przypadku procedury IVF i ICSI prowadzi do rozwoju dużej liczby komórek jajowych (od 3 do nawet 20). Na życzenie pacjentki nie wszystkie komórki jajowe mogą zostać poddane zapłodnieniu. Maksymalnie 3 zapłodnione komórki mogą zostać przeniesione do macicy podczas embriotransferu. W przypadku, gdy dojdzie do zapłodnienia większej liczby komórek (powyżej 3) i pozostałe zarodki nie wykazują anomalii rozwojowych mogą one zostać poddane zamrożeniu. Zarodki zamrażane są w specjalnym medium, w temp. – 196°C (temperatura ciekłego azotu). Mogą być one przechowywane w tej temperaturze przez długi okres czasu.

SET – Single Embryo Transfer – Transfer pojedynczego zarodka

Klinika Leczenia Niepłodności INVICTA postępując zgodnie z zaleceniami naukowych towarzystw rekomenduje pacjentom rozważenie transferu pojedynczego zarodka. Przenoszenie jednego zarodka (SET), dobrej jakości spośród co najmniej dwóch dostępnych, w wybranych grupach pacjentek uważane jest jako jedyny, skuteczny sposób na zmniejszenie częstości ciąż wielopłodowych.